Mithatpaşa Mahallesi Aziziye Caddesi No:123 Kat :4 Zonguldak     0372 253 89 73     bilgi@zeo.org.tr    
Zonguldak Eczacı Odası

T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
KAVAKLIDERE SAĞLIK SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ





Hatalı girilen ilaç dozunun düzeltilmesi ve hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla arz ederim.

Adres:

Telefon:

 


Adsoyad / İmza




(Eczaneden gönderildi ise eczanenin sicil numarası)

 

EK:
1. Yeni tarihli reçete (e-reçete ise numarası yeterlidir)
2. Doğru dozu içeren rapor (e-rapor ise ekte gönderilmesine gerek yoktur)
3. İlaç değişim durumlarında gerekçeli doktor yazısı
Faks numarası; 0 312 222 5030
UYARI: İmzasız dilekçe kabul edilmemektedir.